مشروع قانون التأمين الصحي الجديد

مادة (1) يقصد بالمصطلحات التالية المعنى المبين قرين كل منها:

· الهيئة: الهيئة القومية للتأمين الصحي، الصندوق: صندوق التأمين الصحي الاجتماعي عن المنشأة وفقاً للمادة (6).

· المؤمن عليه: من يسري في شأنه أحكام هذا القانون من الفئات المشار إليها في المادة ( طبقاً للتدرج في التطبيق.

· صاحب العمل: من يستخدم عاملا أو أكثر من الخاضعين لأحكام هذا القانون.

· المصاب: من أصيب بإصابة عمل وفقاً للتعريف المحدد بقانون التأمين الاجتماعي رقم 79 لسنة 1975.

· المريض: من أصيب بمرض أو حادث غير إصابة العمل.

· العجز المستديم: كل عجز مستديم عن العمل وفقاً لأحكام قانون التأمين الاجتماعي رقم 79 لسنة 1975.

· الأجر التأميني: كل ما يحصل المؤمن عليه عن مقابل نقدي أو عيني من جهة عمله لقاء عمله بهذه الجهة بحد أدنى 50 في المئة من متوسط الأجر التأميني الاجتماعي الشهري ويعتبر هذا هو متوسط مجموع الأجر الشهري الأساسي والمتغير لمجموع المؤمن عليهم وفقاً للقانون 79 لسنة 1975.

· متوسط المعاش الاجتماعي الشهري: هو متوسط مجموع المعاش الشهري المنصرف (أساسي ومتغير لمجموع أصحاب المعاشات).

· الخدمات الوقائية: الخدمات الصحية التي يوفرها من مضاعفات بعض الأمراض الشائعة، والمزمنة والآثار السلبية للتدخين، والخدمات العلاجية وجميع أنواع العلاج الطبي المبني على البرهان العلمي عن طريق الأدوية أو التدخلات الجراحية وغيرها، والخدمات التأهيلية والأوبئة هي حدوث حالات من مرض ما أو حدث آخر متعلق بالصحة في مجتمع معين تفوق ما هو متوقع، أما الكوارث الصحية الشخصية فهي الأمراض الطارئة الخطيرة التي تهدد حياة الإنسان ويحتاج علاجها موارد مالية، وطبيب الأسرة ووحدات الرعاية الأساسية هي التي تقدم خدمات أولية وقائية وعلاجية وتمثل نقطة الاتصال الأول للمستحقين للخدمات.

· الفئات غير القادرة الذين هم حددهم قرار رئيس الوزراء بناء على عرض وزيري التضامن والمالية، والأبحاث هي كل ما يسهم في تشخيص المرض خارج الكشف السريري بواسطة الطبيب المختص من فحوصات معملية وتشخيصية.

مادة «2» تسري أحكام التأمين الصحي الاجتماعي إجباريا على جميع المواطنين المقيمين داخل الجمهورية وذلك تدريجيا بقرارات من رئيس الوزراء بناء على عرض من وزير الصحة ويقوم هذا النظام على مبدأ فصل التمويل عن تقديم الخدمة وعلى شراء الخدمة من مقدمها ولا يجوز للجهة الممولة لأعمال التأمين الصحي التقديم أو الاشتراك في تقديم خدمات علاجية.

مادة «3» :اعتباراً من تاريخ سريان أحكام هذا القانون تنشأ هيئة عامة اقتصادية تتولى إدارة المستشفيات التي يصدر بها قرار من رئيس الوزراء وذلك بعد تأهيلها واعتمادها وفقاً لمعايير الجودة المحددة بنص المادة رقم 16 للتعاقد مع الهيئة.

ويراعى ان يتم تأهيل هذه المستشفيات ونقلها إلى هيئة اقتصادية وفي نطاق كل محافظة خلال مدة لا تتجاوز سنتين اعتباراً من تاريخ سريان أحكام هذا القانون بكل محافظة.

مادة «4»: يقصد بالتأمين الصحي الخدمات التي تقدم للمريض المصاب داخل الجمهورية وهي خدمات وقائية علاجية وتأهيلية وأبحاث طبية طبقاً لمجموعة الخدمات التي يصدر بها قرار من رئيس الوزراء على ان تشمل مجموعة الخدمات التي تقدمها هيئة التأمين الصحي حتى تاريخ صدور هذا القانون كحد أدنى.

مادة «5»: يخصص جزء من موارد هذا التأمين لتغطية الكوارث الصحية الشخصية ويصدر بتحديد نسبته والحالات التي ينطبق عليها وأسلوب التغطية قرار من رئيس الوزراء بناء على عرض من وزيري الصحة والمالية وبما لا يؤثر على توازن الصندوق.

مادة «6»: ويختص بإدارة النظام وانشاء صندوق التأمين الصحي الاجتماعي وتديره الهيئة القومية للتأمين الصحي ولها الشخصية الاعتبارية والموازنة المستقلة وتتبع وزير الصحة ويصدر رئيس الجمهورية قراراً بتشكيل مجلس إدارتها وتحديد اختصاصاتها ونظام العمل بها وتتولى هذه الهيئة القيام بأعمال التأمين الصحي في المحافظات واستقلالية التنفيذ للفروع في أنحاء الجمهورية.

مادة «7»: تنشأ لجنة عليا برئاسة وزير الصحة لإدارة المرحلة الانتقالية والتنسيق بين جميع الجهات المشاركة في النظام ويحدد تشكيلها واختصاصاتها بناء على قرار رئيس الوزراء.
التمويل

أولا: المؤمن عليهم الخاضعون لقانون التأمين الاجتماعي رقم 79 لسنة 1975 بواقع 1 في المئة من الأجر التأميني الشهري وفي حالة حصول المؤمن عليه على إجازة خاصة من دون عمل فيلتزم بسداد حصته وحصة صاحب العمل قبل القيام بالأجازة.

ثانياً: المؤمن عليهم الخاضعون لقانون التأمين الاجتماعي رقم 108 لسنة 1976 بواقع 4 في المئة من متوسط الأجر التأميني الاجتماعي الشهري وبحد أدنى 20 جنيهاً.

ثالثاً: الاشتراكات والمعالون من رب الأسرة المؤمن عليهم وفقاً لأحكام قانون التأمين الاجتماعي رقم 79 لسنة 1975 وقانون 18 لسنة 1976 وفقاً لما يأتي:

· أبناء رب الأسرة بواقع 0.50 في المئة من الأجر التأميني الشهري للعائل عن كل فرد.

· الزوجة غير العاملة أوالزوج غير العامل بواقع 2 في المئة من الأجر التأميني الشهري للزوج أو الزوجة وبحد أدنى 200 جنيه سنوياً.

· اشتراكات المعالين لرب الأسرة غير الخاضع للقانونين السابقين أو ولي الأمر.

· أعضاء النقابات المهنية بواقع 5 في المئة من متوسط الأجر التأميني الاجتماعي الشهري وبحد أدنى 40 جنيه سنوياً.

· الأرملة والمستحقون بواقع 2 في المئة من قيمة المعاش الشهري.

· الفئات غير القادرة تتولى الدولة دفع اشتراكاتهم بواقع 15 جنيهاً شهرياً عن كل فرد.

· يلتزم رب الأسرة بسداد اشتراك الزوجة غير العاملة ومن يعيش في كنفه من الأبناء، وفي حالة الجمع بين أكثر من صفة بالنسبة للفئات المشار إليها في هذه المادة فلا يلتزم المؤمن عليه إلا بقيمة الاشتراكات الأكبر.
حصة أصحاب الأعمال

تأمين المرض بواقع 3 في المئة نظير خدمات تأمين المرض وعلاج إصابات العمل من إجمالي الأجر التأميني للعاملين المؤمن عليهم وفقاً لأحكام القانون 79 لسنة 1975 شهرياً.
رسوم ومساهمات المؤمن عليهم

يتحدد مقابل انتفاع المؤمن عليه بخدمات نظام العلاج التأميني بقرار رئيس مجلس الوزراء بناء على اقتراح وزير الصحة على ان يشمل ذلك نسبة مساهمة المؤمن عليه في ثمن الأدوية وتكلفة عناصر الخدمة الطبية الأخرى بما لا يتجاوز 20 في المئة من الكلفة داخل المستشفى وبمراعاة القدرة المالية لكل فئة من فئات المؤمن عليهم.

مادة «8» : نص بديل مقترح لرسوم ومساهمات المؤمن عليهم:

1 ـ فارق الإقامة عند تلقي الكشف الطبي ورسوم تدفع بحد أقصى 5 جنيهات للممارس العام، 7 جنيهات للاختصاصي، 10 جنيهات للاستشاري، 20 جنيها للزيارة المنزلية.

2 ـ أسعار الخدمات الكمالية التي يتحملها المنتفع خارج التأمين (مرافق تلفون.. إلخ).

3 ـ من 5 : 20 جنيهاً عن كل يوم إقامة بالمستشفى بحد أقصى 50 جنيها من التكلفة، من 5 20 جنيهاً مقابل استخدام الحضانة للأطفال.

4 ـ 30 في المئة من قيمة الدواء خارج المستشفيات بحد أقصى 40 جنيهاً للمرة الواحدة ويستثنى منه مرضى الأمراض المزمنة طبقاً للتحديد الصادر من الوزير المختص للصحة.

5 ـ 15 في المئة من قيمة تدخلات طبيب الأسنان بحد أقصى 50 جنيهاً للعملية.

6 ـ ثلث قيمة الأبحاث خارج المستشفيات بحد أقصى 50 جنيهاً تزداد اشتراكات المؤمن عليهم والحدود الدنيا والقصوى في البنود 2، 4، 5.

مادة «9»: تتولى الخزانة العامة سداد الآتي: قيمة اشتراكات الأطفال والمتسربين من التعليم وطلبة المدارس والجامعات والمعاهد الذين تنطبق عليهم الشروط للدعم الكلي أو الجزئي طبقاً لما يحدده وزيرا الصحة والتضامن الاجتماعي:

قيمة الاشتراك بالكامل للمؤمن عليهم الذين تنطبق عليهم الشروط وشروط الدعم الكامل أو الجزئي.

يلتزم بأداء المبالغ الآتي بيانها وفي المواعيد المحددة:

أولاً: المؤمن عليهم الخاضعون لقانون التأمين الاجتماعي وأصحاب المعاشات.

يلتزم صاحب العمل بسداد الاشتراكات المستحقة عليه شهرياً وتشمل الحصة التي يلتزم بها والتي يلتزم باقتطاعها من أجر المؤمن عليه لسداد الاشتراكات المستحقة عليه هو ومن يعولهم على ان يتم توريدها في ذات مواعيد سداد اشتراكات التأمين الاجتماعي.

تلتزم الهيئة القومية للتأمين الصحي من صاحب المعاش والأرملة والمستحقين عند استحقاق المعاش الشهري.

تلتزم الهيئة القومية للتأمين الاجتماعي باستقطاع قيمة الاشتراك للتأمين الصحي من التعويض المستحق للمؤمن عليه من تعويض البطالة.
التأمين الاجتماعي.

يلتزم رب الأسرة بسداد الاشتراك عن الزوجة غيرالعاملة ومن يعيش في كنفه من الأبناء قبل سن المدرسة أو المتسربين من التعليم أو العاطلين خلال شهر يناير من كل عام للهيئة القومية للتأمين الاجتماعي وفي حالة وفاة رب الأسرة يلتزم صاحب الولاية بسداد الاشتراكات من أموال الصغير.

تلتزم المدارس والجامعات والمعاهد العامة والخاصة بتحصيل اشتراكات التأمين الصحي الاجتماعي من طلبة المدارس والجامعات عند سداد المصروفات الدراسية وتوريدها للهيئة القومية للتأمين الاجتماعي.

تلتزم النقابات المهنية بتحصيل اشتراكات التأمين الصحي الاجتماعي من أعضائها سنوياً عند سداد الاشتراكات النقابية وتقوم بتوريدها للهيئة.

يلتزم العاملون لدى أنفسهم والمهنيون والحرفيون من غير ذوي الرواتب المنتظمة بتوريد اشتراكاتهم عن التأمين الصحي للهيئة خلال شهر يناير من كل عام.

تلتزم الجمعيات الزراعية بتحصيل اشتراكات التأمين للفلاحين عند تجديد الحيازة الزراعية سنوياً وتقوم بتوريدها للهيئة.

مادة «10»: يتم تحديد متوسط الأجر التأميني ومتوسط المعاش الاجتماعي الشهري ومتوسط المعاش الاجتماعي الشهري المشار إليهما في المادة (1) سنوياً بقرار من وزير المالية، وذلك من واقع البيانات الفعلية الموجودة لدى الهيئة القومية.

مادة «11»: تنشأ هيئة قومية لتنظيم ومراقبة تطبيق جودة الخدمات الصحية بناء على قرار رئيس الجمهورية يحدد اختصاصاتها ونظام العمل بها.

مادة «12»: أحكام عامة:

يشترط لانتفاع المريض بمزايا التأمين ان يكون مشتركاً فيه لمدة ثلاثة أشهر متصلة أو ستة أشهر منقطعة قبل إصابته بمرض بحيث يكون الشهران الأخيران متصلين.

مادة «13»: في حالة التأخر عن سداد الاشتراكات وفقاً للمواعيد المحددة في المادة (9) يتحمل الملتزم السداد بعائد استثمار يتحدد وفقاً لأحكام المادة 29 من قانون التأمين الاجتماعي.

مادة «14»: يوقف سريان أحكام التأمين خلال المدد الآتية:

1 ـ مدة عمل المؤمن عليه لدى جهة لا تخضع لقانون التأمين الاجتماعي.

2 ـ مدة التجنيد الإلزامي والاستبقاء والاستدعاء للقوات المسلحة.

3 ـ مدد الإجازات الخاصة والإعارات والإجازات الدراسية والبعثات العلمية التي يقضيها المؤمن عليه خارج البلاد.

مادة «15»: تعفى أموال الهيئة الثابتة والمنقولة وجميع أنشطتها الاستثمارية من الضرائب والرسوم.

مادة «16»: تعفى من الرسوم القضائية في جميع درجات التقاضي والدعاوى المتعلقة بتنفيذ أحكام هذا القانون التي ترفع من الهيئة أو المؤمن عليهم وللمحكمة المختصة شمول الحكم في هذه الدعاوى بالنفاذ المعجل وبلا كفالة.

مادة «17»: يكون للمبالغ المستحقة للهيئة بمقتضى أحكام هذا القانون امتياز بعد الضرائب والجمارك على جميع أموال المدين من منقول وعقار وتستوفى هذه المبالغ مباشرة بعد المصروفات القضائية ويكون للهيئة القومية للتأمين الاجتماعي سلطة تحصيلها بجميع الطرق القانونية ومنها الحجز الإداري.

مادة «18»: تثبت صفة الضبطية القضائية لكل من له من العاملين بالهيئة سلطة في الإشراف على تقديم الخدمة المكفولة بهذا القانون وعلى منافذ تقديمها وذلك بالقدر اللازم لمباشرة سلطتهم ولهم الحق في دخول أماكن تقديم الخدمة وتفتيشها وفحص ما بها من معدات وأجهزة وأدوية وجميع المستلزمات الطبية والعلاجية والإطلاع على السجلات والمستندات وسائر الأوراق التي يتطلبها تنفيذ هذا القانون.
العقوبات التي قررها القانون.

· يعاقب بالحبس مدة لا تتجاوز شهرين وبغرامة لا تتجاوز ألف جنيه أو بإحدى هاتين العقوبتين كل من منع العاملين بالهيئة ممن لهم صفة الضبطية القضائية من دخول محل العمل أو لم يمكنهم من الإطلاع على المستندات والسجلات أو امتنع عن إعطاء البيانات المنصوص عليها في اللوائح والقانون والقرارات المنفذة له.

· يعاقب بالحبس مدة لا تتجاوز ثلاثة أشهر وبغرامة لا تزيد على ألف جينه أو بإحدى العقوبتين كل من منع العاملين بالهيئة ممن لهم صفة الضبطية القضائية كل من أعطى بسوء نية بيانات غير صحيحة أو امتنع عن إعطاء بيانات منصوص عليها قانوناً.ويعاقب بالعقوبة ذاتها كل من تعمد عن طريق إعطاء بيانات خاطئة عدم الوفاء بمستحقات الهيئة.

· يعاقب بالحبس مدة لا تقل عن ثلاثة أشهر أو بغرامة لا تقل عن ألف جنيه ولا تزيد على خمسة آلاف جنيه أو بإحداها كل عامل في الهيئة أو أحد المتعاقدين معه من الأطباء والصيادلة أو غيرهم سهل للمنتفع أو لغيره ممن تتولى الهيئة طبقاً لنظامه تقديم الرعاية الطبية إليه الحصول على أدوية بغير حق أو لا تتطلب الأصول الطبية صرفها له.

· ويعاقب بالعقوبة ذاتها كل من صرفت له أدوية ثم تصرف فيها إلى غيره ومن حصل عليها إذا كان يعلم بأنها صرفت بناء على نظام تقديم الرعاية الطبية.

· ويعاقب بالحبس مدة لا تقل عن ثلاثة أشهر وبغرامة لا تقل عن عشرة آلاف جنيه ولا تزيد على مئة ألف جنيه أو بإحداها كل مقدم لخدمات الرعاية الصحية أو منتفع أو موظف في الهيئة يتورط في أي عمل احتيالي أو يتم عن سوء نية واستخدام متعمد من قبيل تقديم مطالبات زائفة باستخدام بطاقة التأمين للحصول على خدمات دون وجه حق

منقووول للفائدة .
AlexaLaw